宫颈成熟度与分娩

近年来宫颈在分娩中的作用，已日益引起人们的

关注，并对宫颈成熟的机制、结构、过程及与分娩的

关系进行了大量研究。现就有关问题叙述如下。

一、宫州的组织结构及生理特点

宫颈是由上皮、结缔组织及平滑肌等组成的管状

组织。上皮对宫颈机能的改变影响不大，结缔组织占

85-90/，是决定宫颈机能改变的主要成份，平滑肌组

织仅占10-15%,结缔组织包括成纤维细胞及间质。

目前对间质部分有较多的研究，认为间质包括纤维与

基质，宫颈结缔组织中的纤维主要有三种.(胶原

纤维，约占70%，由胶原蛋白(collagen)组成，有强

大的韧性，对宫颈在妊娠期保持括约肌功能起重要作

用，(2)弹力纤维，约占1%，由弹力蛋白(clastin)及

其外层的微纤维组成，受张力作用可伸展，张力除去

后可复原，因此认为在宫颈扩张后复旧时起主要作

用，但韧性不如胶原纤维，(3)网状纤维，约占30%,

由网状蛋白组成，呈网状结构，含量多少与宫颈坚韧

度有关。胶原纤维是由聚集成束的胶原微纤维组成，

而胶原徽纤维是由排列整齐的原胶原之间通过共价键

交联而成，原胶原是胶厦分子的构成单位。胶原分为

可溶性不溶性两类。可溶性胶原其共价键少或是新合

成的胶原，用中性溶液或稀酸酸可以提取，不溶性胶

原分子间有较多的稳定的共价健交联，决定组织的韧

度‘可溶性与不溶性胶原两类的比例，在妊娠、分娩

时有很大的改变。宫颈结缔组织中的基质，主要是蛋

白多搪(proteoglycan)，一个蛋白的分子上联接数

十条葡精氮基多特(glycosaminoglycan)，如透明质

酸、4一硫酸软骨素、硫酸皮肤素、硫酸角质素等，

这些蛋自多精与窗甄坚韧度存关，在妊娠与分愧时亦

有改变。

宫颈平滑肌组织是由于宫体部延伸而来，稀疏散

在地分布在宫颈的结缔组织中，平滑肌肌纤维小而

称，可能为一种无活动功能的平滑肌。

二、妊振、分娩时宫姗的组织生化学改变

宫颈的改变主要包括生化、组织及生理学方面的

变化。在临床上表现为宫颈缩短、变软、消失及扩

张，即所谓“成熟”。一般认为在妊娠中期宫颈睑组

织学、生物化学变化已趋明显，随妊娠的进展而}a

邃，分娩期达高峰。

胶原纤维的量及形成都发生明显努化。妊娠申期下降70%，宫颈的纤维束在非妊娠时，直经为3-5u..

长约25-35u,轻度屈曲，紧密相连，排列如屋顶瓦

片状。而在宫颈成熟时纤维束直径为1-5u，长约15

-20u，纤维束明显屈曲，束间隙扩大，并出现大量

的直经为0.1以下的微细纤维，呈现排列松散，纤维

断裂，疏松成网状。

妊娠期宫颈组织中，胶原的分解与合成代谢是很

旺盛的，因此非妊娠宫颈组织中，不溶性胶原在妊娠

时被解体而代之为可溶性胶原，而可溶性胶原多为新

合成者，其共价键少或无，纤维疏松而易被拉开。

宫颈的胶原纤维，在妊娠晚期、分娩期可以迅速

被降解，主要是由于胶原酶与弹性蛋白酶的作用，而

且这种降解作用大部分在分娩前完成，胶原醉活性在

妊娠期增加，而分娩过程中不再增加。

非妊娠及早期妊娠时，宫颈间质中未见到白细

胞，中期妊娠以后出现散在的白细胞，晚期妊娠可见

到白细胞集聚、浸润，成纤维细胞增多，还有红细胞

及组织细胞。分娩期，电镜观察发现，白细胞周围胶

原纤维消失，提示白细胞分泌胶原酶，并在宫颐成熟

过程中起重要作用。

基质中的蛋白多糖，是蛋白一与多锗的复合物，而

有搪氨基多糖代表分子中的多糖部分，它可以反映宫

颈基质变化。如透明质酸盐的增加提示妊娠时水结合

能量的增加，而硫酸软骨素，妊娠时含量从SS%下降

到31%，则组织软化，硫酸角质素增加则胶原纤维变

细，有利于胶原的降解。

妊娠中期已有不同程度的血管扩张及充血，妊振

晚期更为明显，分娩期达高峰。这种类似炎症反应是

与成纤维细胞等释放前列腺素有关。

妊娠及分娩期，宫颈组织学发生着巨大的变化。

宫颈成熟的典型表现是:胶原纤维稀疏呈网状，血管

怒张充血，间质中出现大量自细胞及成纤维细胞。宫

颈成熟组织学变化是随孕龄而加剧，但与孕龄不绝对

成正比，存在着个体差异。

三、宫颐成熟与宫颐评分

1955年Cacks最先提出宫颈“成熟”及“未成熟”

的间题。目前认为:宫颈成熟是指分娩开始前宫颈变

软、缩短、消失及扩张而言。这个过程可短至12小

时，也可长达6一8周。在妊娠及分娩过程中宫颈形

态的变化，是宫颈内在自身变化起垂要作用，同时也

有以下因素的作用。①由于子宫体肌肉收缩，使宫烦

向上方牵拉，②胎儿下降，先露部对宫颈的楔状作

用，③宫颈有括约肌样作用，在非妊娠时子宫体肌肉

收缩活跃，在妊娠期则相反，宫须肌肉收缩活跃，分

娩期子宫体收缩又活跃占优势，这种自律性收缩受神

经、体掖、内分泌的调节。如图所示。

分法预测性高。在宫预评分的各项指标中以宫颈长度

及软硬度最为重要。

妊娠期宫颈成熟过晚，可导致过期妊娠或产程延

长，成熟过早，有时引起早产、流产之可能。若宫颈

不成熟采用催产素静脉点滴引产，或人工破膜引产可

遭至引产失败。常导致产程延长，并发感染及新生儿

窒息，使剖宫产率增加，可达50000可见，引产前促

宫须成熟是保证引产成功的关键。因此应用宫颐评

分，预测引产效果，丑一确掌握引产指征，采用适当的引

产方法，能减少高危妊娠时母婴的钡害及困产儿死亡。

Bishop认为，宫颈评分对诊断过期妊娠有一定价

值，如预产期已过，若查得宫须评分不成熟可考虑并

非过!}J。近年报道对此有不同h:见，认为在过期妊娠

中，宫颈不成熟的比('v}l很高，不能以宫颈评分作为诊

断非过期妊娠的依据。若经各种检查监护确诊为过期

妊娠并需要终止妊娠时，宫颈评分是否成熟，可作为

决定选择性引产或选择性剖宫产的巫要参考。

四、宫颈成熟不全及促官颐成熟的方法

由于宫颈自身因公，如宫缩、楔状作用等，使宫

颈变软、缩双、松弛及扩张不良，用Bishop宫颈评分

G5分者称为宫颈成熟不全。

理想的促宫缩成热方法应与自然的宫颈成熟过程

类似，既不引起宫缩，又不影响子宫血流量，对母体

健康无影响，也不影响处于高危状态下的胎儿。目煎

虽无理想的促宫颈成热方法，但较常用的有:(1)天

然雌激索:如苯甲酸雌二醉、雌三醉等制剂，不主张

用己烯雌酚，囚有引起所分娩文孩日后发生肿瘤之虞。

雌激素的前身物质为硫酸去氢表雄酮，亦可促宫须成

熟，可增加前列腺素受体或激活宫甄胶原醉。一般用

100mg溶于5%葡萄糖lOml内静脉注射，从孕38周开

始，每周2次。(2)静滴低浓度的催产素:5%粗萄

糖SOUml内加入催产素1个单位.每目1次，共3日，

催产素刺激子宫内膜伴放前列腺素。临产时子宫肌层

及蜕膜所含催产素受体数目达峰值，随受体的形成，

催产素作用可加强，而不需要血浆内有高浓度的催产

素。(3)刺激乳头、乳晕:能反射地引起下丘脑一垂体

分泌催产素，激起其靶器官一子宫的收缩。常用撇湿毛

巾轻轻按摩乳头及乳晕，每日3次，每次1小时，共

3日。(;)人工破膜有促宫颈成熟的效应。(5)前列

腺素Ez (PGE2)及前列腺素FlaPGF2o}), PGE2刺

激宫颈更为有效，PGFz。亦可促宫颈成熟，提高宫颈

Bishop评分，但常并有宫缩的加强。PG的用药途径:

①宫颈内用PGEZ凝胶，常用量0.5mg不会引起宫缩，

对宫颈有选择性作用，药物直接到达靶器官，用药t

小，副作用少。②阴道内用PGEZ凝胶Smg及PGF=a

25mg，这种途径用药方便，可减少感染发生率。③羊

膜腔外也可用PGr2胶。④日服PGFZa应密切监护

胎心率的变化。(‘)提纯猪松弛索:是一种多肤激

素，松弛素凝胶可放入阴道内。(7)机械性方法:如

宫颈内小水囊、海藻棒芍一，但有一作用慢、容易感染等

缺点。(8)硬膜外麻}1,与tip注安定有良好的促官颈成

熟作用。总之，应该很据孕妇的共体情况，选择适当

的促宫颈成熟的方法。

后胶原纤维的盘逐渐减少，在足月妊娠时比非妊娠时